Екатерина Осипенко:

Добрый день, уважаемые слушатели и зрители радио Mediametrics. В эфире «Оториноларингология с доктором Осипенко», я Екатерина Осипенко, оториноларинголог, фониатр, руководитель отдела фониатрии Федерального центра оториноларингологии. Cегодня поговорим о бесплатности нашей медицины. В гостях у меня сегодня тоже оториноларинголог, руководитель отдела госпитализации и планирования медицинских услуг Дмитрий Юльевич Липсон. Это тот человек, через чьи руки проходят всевозможные пациентские истории, человек, который объездил всю страну.

Дмитрий Липсон:

Правильно сказать про каналы госпитализации, как люди попадают лечиться в федеральные центры, в областные, в районные больницы. 

Екатерина Осипенко:

То есть это называется маршрутизация пациентов в области оториноларингологии. Все описано в наших порядках оказания медицинской помощи в области оториноларингологии для специалистов, но хотелось бы это пояснить и нашим пациентам, потому что вопросов много, плюс постоянно что-то видоизменяется. Скажите, есть ли бесплатная помощь?

Дмитрий Липсон:

Бесплатная помощь есть, точнее, помощь в рамках государственных гарантий, то есть помощь по обязательному медицинскому страхованию. 

Екатерина Осипенко:

Она действительно бесплатная, никто за нее не платит?

Дмитрий Липсон:

Она бесплатная для пациента, потому что в момент, когда он приходит в больницу и получает лечение, он ничего не платит. Но за него платит фонд обязательного медицинского страхования. 

Екатерина Осипенко:

Почему я задаю этот вопрос Дмитрию Юльевичу, потому что все мы порядком устали от этого обсуждения бесплатности. Не бывает ничего бесплатного, все равно всегда кто-то что-то должен оплатить. Другой вопрос, кто этот канал финансирования, потому медицина – это та сфера деятельности, которая затрагивает массу всевозможных лекарств, расходных материалов, квалифицированных кадров. Другой вопрос, тот самый источник получения этих финансов. Когда наши пациенты, подчас и мы сами говорим о бесплатной медицине, о бесплатной помощи, мы впадаем в философский диспут, здесь некая обманность существует, что есть сферы деятельности, за которые почему-то кому-то платить не нужно. Вам не кажется так? 

Дмитрий Липсон:

Если идти к истокам и смотреть с самого начала, то платит фонд обязательного медицинского страхования. Но мы не будем забывать, что каждый человек платит налоги, и именно из этих налогов и формируются средства, которые есть в фонде обязательного медицинского страхования. Так что если смотреть на исток, по большому счету, платит человек. 

Екатерина Осипенко:

Все равно он уже когда-то заплатил. 

Дмитрий Липсон:

Есть дотации государства. Но сам человек, отчисляя эти налоги, и работодатель, который платит налоги на социальную службу с каждого своего сотрудника, информируют фонд обязательного медицинского страхования. Так что относиться к медицине как к бесплатной – да, в данный момент вы ничего не платите. Но если смотреть в корень, то своими налогами вы уже за это заплатили.

Екатерина Осипенко:

У нас есть часть медицины, которая покрывается полностью ОМС. А есть еще неведомые вещи, как квоты или ОМС ВТ. Что это такое, чем отличается?

Дмитрий Липсон:

Это называется каналы госпитализации. Есть ОМС, это то, что покрывается обязательным медицинским страхованием, то, что прописано в законах о государственных гарантиях. Это не все заболевания, нозологии, но большая их часть. Есть ВМП и ВТ ОМС, вопрос здесь в разных источниках финансирования.

Что такое ВМП? Это высокотехнологичная медицинская помощь. Она более дорогостоящая, чем обычная, потому что, во-первых, не большой круг специалистов может ее оказывать, во-вторых, она очень дорогая по аппаратуре, по расходным материалам. Существует ВМП-бюджет, это отдельный федеральный бюджет, который не связан с ОМС, фондом обязательного медицинского страхования. На каждую специальность выделяется в год определенное количество тех самых квот ВМП. И если человек нуждается в высокотехнологичной медицинской помощи, это определяется врачами на местном уровне.

Далее подаются документы в региональный Минздрав по специальным формам, которые заполняют врачи первичного звена. И дальше Минздрав, специальная комиссия по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи открывают квоту в профильные учреждения. Как правило, эти квоты распределяются между федеральными центрами, в том числе и тот центр, в котором я работаю, научно-клинический центр оториноларингологии, в рамках оториноларингологии квоты распределяются и на нас. И по этим квотам мы приглашаем пациентов, это все отражено в единой системе, которой связаны все учреждения и региональные министерства и департаменты здравоохранения. Это что касается ВМП.

Что касается второй части, ВТ ОМС. Часть высокотехнологичной медицинской помощи сейчас погрузили в ОМС, то есть много диагнозов могут делаться, много нозологий можно делать и по списку 2, это ВМП бюджетный, и список 1, это высокотехнологичной ОМС. Люди могут попадать по каналу ОМС, это немного проще, чем открытие квоты, с места жительства в определенное учреждение пишется направление. 

Екатерина Осипенко:

Вы говорите о госпитализации. Но есть консультативная помощь, а есть помощь уже в рамках стационара, которая требует оперативного вмешательства. 

Дмитрий Липсон:

Не совсем. Есть первичное звено врачей, поликлиника, центральная районная больница рассматривают вопрос, что человеку необходима высокотехнологичная медицинская помощь, у них есть два варианта: либо самим все это оформить, написать направление и отправить человека, либо отправить на консультацию в федеральный центр, где оказывается данный вид помощи. Чтобы направить на консультацию, нужно направление, форма 057 из поликлиники по месту жительства. 

Екатерина Осипенко:

То есть человек изначально должен появиться у своего оториноларинголога по месту жительства. 

Дмитрий Липсон:

Сначала он появится у терапевта. Терапевт смотрит его, понимает, что здесь оториноларингологическая патология, он отправляет к специалисту-оториноларингологу в этой же поликлинике. А вот он уже дифференцирует, что с пациентом, в какой помощи он нуждается и куда его маршрутизировать дальше: на консультацию, на госпитализацию, в районную больницу, в областную больницу или в федеральный центр, поскольку данный пациент нуждается в высокотехнологичной медицинской помощи. То есть путь один, если мы говорим об ОМС. 

Екатерина Осипенко:

И он традиционный, он прописан, и все о нем знают. 

Дмитрий Липсон:

Дается направление, и человек идет по направлению в учреждение, в которое его направили. 

Екатерина Осипенко:

Если пациент говорит: «Не хочу я туда, куда вы меня направили»? 

Дмитрий Липсон:

Здесь ситуация, с одной стороны, простая, с другой стороны, не очень. Дело в том, что есть федеральный закон N 323 «О порядке оказания медицинской помощи на территории Российской Федерации», где абсолютно четко прописано, статья 19 пункт 5, что пациент имеет право на выбор лечебного учреждения и лечащего врача. То есть на основании этого закона пациент может выбрать любое учреждение на территории Российской Федерации. Единственным условием должно быть то, что это учреждение работает в государственных гарантиях, то есть оказывает помощь в рамках обязательного медицинского страхования. Человек может выбрать любое учреждение и выбрать любого врача в этом учреждении. Сказать: «Я хочу в такой-то центр к Ивану Ивановичу», – это его право, закрепленное за ним федеральным законом. И это абсолютно нормально.

Но если ставить вопрос так, что я не хочу идти в это учреждение, здесь единственный критерий, что учреждение, в которое он хочет идти, тоже должно оказывать этот вид помощи. Потому что если у меня болит голова, я хочу лечиться в клинике урологии, то меня там никто не вылечит.

Екатерина Осипенко:

В оториноларингологии тоже может быть головная боль, связанная с ухом или в области уха. И человек в интернете узнал, что такой-то специалист в таком-то центре лучше всех лечит ухо или головную боль, связанную с этим ухом, и он хочет туда. 

Дмитрий Липсон:

Отлично, но здесь есть один момент. Первое, что я хочу всем посоветовать и попросить в любой форме, не читайте интернет в плане того, как лечиться, это самое вредное, что может быть. Просто люди должны понимать: чтобы назваться врачом, человек учился 8 лет. А пациенты почему-то хотят, прочитав 20 минут в интернете, уже поставить себе диагноз. Это глупо.

Врач должен донести до пациента, что у вас другая причина, у вас другой профиль, и ваша головная боль не от уха, а потому что у вас остеохондроз просто пережата позвоночная артерия. То есть здесь уже работа врача с пациентом. Если говорить о законе, пациент уперся, говорит, я хочу туда – хорошо, пусть пойдет, проконсультируют, ему там скажут то же самое. Ничего страшного в этом нет. Это просто для пациента потеря времени. При любом заболевании лишняя потеря времени не есть хорошо.

Екатерина Осипенко:

Тем самым приказом или порядком оказания медицинской помощи в области оториноларингологии все направления движения пациента прописаны, то есть все это регламентировано.

Дмитрий Липсон:

Это федеральный закон. В Якутии, Хакасии, в любой точке Российской Федерации человек имеет право получить направление на консультацию в федеральный центр, как наш, госпитализироваться туда, лечиться там, чтобы ему оказали высокотехнологичную помощь. Если брать пациентопоток в нашем учреждении, то 70–75 % это пациенты из регионов России.

Екатерина Осипенко:

Даже несмотря на то, что в федеральном центре оториноларингологии есть филиал, который находится в Астрахани. 

Дмитрий Липсон:

И в Астрахани, и в Хабаровске. Филиалы не такие большие, и из этих регионов едут и в филиалы, и в центральный институт, потому что потребность в оказании высокотехнологичной оториноларингологической помощи очень большая. Тем более, если говорить о нашем центре, это не только оториноларингология, это и челюстно-лицевая хирургия, и онкология ЛОР-органов, и офтальмология, то есть это хирургия головы и шеи. Поэтому пациентопоток очень большой и, как правило, больше из регионов, потому что во многих регионах нет технической возможности оказывать данный вид помощи. Врачи, может быть, и готовы ее оказывать, и даже учатся, но нет оборудования, которое позволяет оказать высокотехнологичную помощь. Поэтому пациенты едут и к нам, и в наши филиалы, и мы оказываем эту помощь. 

Екатерина Осипенко:

Вы говорили об иных каналах, ОМС, ВМП. 

Дмитрий Липсон:

ОМС, ВМП. ОМС + ОМС ВТ, это один канал, просто его подразделения. Есть бюджет у государства, который распределяется по разным заболеваниям, то есть по разным нозологиям, и определенное количество квот. Самый яркий пример – кохлеарная имплантация. Поскольку это очень дорогостоящая операция и дорогостоящий имплант, дорогостоящая реабилитация, то это делается по квоте. В России выделяется около 1200 квот в год на все учреждения, в том числе и на наши. Их не так много, может быть десяток учреждений, может быть чуть меньше, которые делают эту операцию, и эти квоты распределяются между этими учреждениями. В Москве есть еще кроме нашего одно учреждение, в Питере, Красноярске. Квоты распределяются между учреждениями, и учреждения должны этот объем операций в течение года выполнить, то есть вызвать из очереди пациентов и их прооперировать. Это что касается ВМП и ОМС.

Третий канал – это ДМС, или добровольное медицинское страхование. К сожалению, у нас сейчас очень мало людей, которые сами покупают это добровольное медицинское страхование, хотя это неправильно, потому что весь мир живет на добровольном медицинском страховании. Но в России это пока еще не тренд. Достаточно много добровольного медицинского страхования на предприятиях и организациях, когда предприятия и организации страхуют своих сотрудников, отчисляя при этом с зарплаты какие-то деньги. Здесь вопрос того соцпакета, который работодатель предоставляет для работников. Это добровольное медицинское страхование, то есть по этому каналу работают практически все учреждения, в том числе и наше. Когда с нами связывается страховая компания, говорит, что у нас есть застрахованный, присылают нам гарантийное письмо, мы его лечим, а потом страховая компания нам это оплачивает.

Четвертый канал, который существует, это ПМУ, или платные медицинские услуги, когда человек приходит и платит за консультацию, за манипуляции, за лечение, за операцию. То есть это платные медицинские услуги, и все учреждения работают в этом контексте.

Екатерина Осипенко:

Как в труднодоступных регионах пациенты добираются до врачей?

Дмитрий Липсон:

Мы ездили во многие регионы с осмотрами, когда наши специалисты осматривали пациентов. И в Ненецком автономном округе пациентов специально самолетами привозили в Нарьян-Мар из отдаленных районов, и округ это оплачивал. В Якутии происходило то же самое, самолетами, если нет дорог, пациенты прилетали в Якутск, приходили на эти осмотры и дальше маршрутизировались в зависимости от патологии, от необходимого лечения, либо в якутские центры, либо в наш хабаровский филиал, либо в наш московский центральный институт. 

Екатерина Осипенко:

В таких регионах расстояние между врачом и пациентом может исчисляться сотнями, а то и более километров. 

Дмитрий Липсон:

Обычно в таких регионах есть врачи, первичное звено. Но там нет возможности оказывать высокотехнологичную медицинскую помощь. Там оказывается экстренная помощь, плановая специализированная помощь, то, что хватает для жизни. Но если говорить о высокотехнологичной плановой помощи, она там оказана быть не может, учитывая техническое оснащение. Невозможно каждую центральную районную больницу оснастить микроскопами, эндоскопами, да и не нужно этого. 

Екатерина Осипенко:

Каждой больнице сейчас присвоен определенный уровень, на который она лицензирована. Те области, которые находятся недалеко от Москвы, допустим, Владимирская область или Тульская, пациенты тоже должны лечиться у себя, там есть областные больницы. Но пациенты при необходимости высокотехнологичной помощи могут быть маршрутизированы в Москву. 

Дмитрий Липсон:

На основании 323-го федерального закона из любого региона пациент может быть маршрутизирован в федеральный центр. 

Екатерина Осипенко:

Для этой цели пациенту необходимо самое главное – появиться в своей поликлинике, которая прикреплена к его месту жительства. 

Дмитрий Липсон:

Необходимо поставить диагноз, понять, что с пациентом, это должны сделать врачи первичного звена, куда его дальше маршрутизировать, потому что 90 % помощи может быть оказано на территории региона, и не надо для этого ездить за тридевять земель. Во всех регионах работают доктора, и эти доктора заканчивали такие же мединституты, как наши сотрудники, эта помощь должна оказываться на месте. А те 10-8 %, которые нуждаются в высокотехнологичной помощи, которая может быть оказана только в федеральных центрах, должны маршрутизироваться в федеральные центры, о чем, когда мы выезжаем, говорим и докторам, и представителям органов исполнительной власти в лице министерств департамента здравоохранения. И мы всегда открыты для того, чтобы присылались документы, люди приезжали на консультацию, и мы никому еще никогда не отказали, если это наш профильный пациент. 

Екатерина Осипенко:

Большая потребность в высокотехнологичной помощи?

Дмитрий Липсон:

Большая. 

Екатерина Осипенко:

В какой части оториноларингологии?

Дмитрий Липсон:

Практически во всех. Это и отохирургия, потому что операции, особенно слуховосстанавливающие операции на ухе, делаются в небольшом количестве регионов за счет дороговизны аппаратуры, дороговизны микроскопов и инструментов, которые необходимы для этой операции. Поэтому потребность очень большая в эндоларингеальной хирургии, особенно лазерной эндоларингеальной хирургии, фонохирургии. Очень мало где это есть за счет наличия оборудования. Врачи готовы учиться, но бессмысленно учиться, если не на чем работать. Очень большая потребность в области ринохирургии, особенно такие сложные вещи, как операции на основных пазухах. 

Екатерина Осипенко:

Все-таки на носе все оперируют. 

Дмитрий Липсон:

На носе оперируют, и септопластику сделают в любом городе, и гайморотомию при хроническом гайморите, синусите. Но работа с основной пазухой во многих городах не делают, потому что это высокотехнологично сложно, нужны хорошие хирургические эндоскопы и нужна хорошая практика для врача, чтобы это делать. Кто-то из известных хирургов говорил, что если врач делает меньше 50 операций в год, значит, он не умеет делать эту операцию. Просто чтобы ее уметь делать, надо постоянно практиковаться.

Много было разговоров в небольших регионах, когда министр или глава департамента говорили: «Давайте купим микроскоп, будем делать операции на ухе». – «Сколько у нас таких больных в год?» Главный отоларинголог региона говорит: «Порядка 20, может быть 25 в год». И когда министр начинает считать, сколько стоит микроскоп и сколько он будет окупаться, то это никому не надо, проще этих больных отправить. И врач сам понимает, что имея 20-25 операций в год, он просто не набьет руку так, чтобы делать эту операцию на высшем уровне.

Екатерина Осипенко:

Любой хирург, который ушел в отпуск, будь то отоларинголог-хирург или уролог-хирург, возвращаясь, всегда занимается оперативной работой, начиная с разборов элементов операции. В свое время все ходили в морги, в настоящий момент есть симуляторы. Врачи, вновь приступая к этой деятельности, начинают вспоминать. Это обязательно, так оно и происходит. Это часть жизни врача. 

Дмитрий Липсон:

Это обязательно, и тут дело в том, что если он месяц был в отпуске, то этот навык восстановится за 2 дня, если он до этого делал 5 раз в день. А если раз в месяц, то этот навык не восстановится, потому что его нет. Что касается того, что врачи ходили в морги, работают на симуляторах, так это нормальный момент саморазвития, и сейчас в нашем центре врачи делают то же самое.

Екатерина Осипенко:

Мы вынуждены заканчивать нашу беседу. Всего доброго, и спасибо огромное моему сегодняшнему гостю, руководителю отдела госпитализации планирования медицинских услуг федерального центра оториноларингологии Дмитрию Юльевичу Липсону. До новых встреч.