В Лич:

Программа «Кибер-мед» и её ведущая Валерия Лич. Сегодня у нас в гостях Максим Смолярчук, врач-радиолог Научно-практического центра медицинской радиологии, заместитель главного внештатного специалиста Москвы по лучевой диагностике и радионуклидной диагностике.

Расскажите нам, пожалуйста, какие сегодня тенденции, программы и новинки по лучевой диагностике.

М. Смолярчук:

Начнём с того, что у нас есть небольшая путаница с терминами. Наше учреждение называется Научно-практический центр медицинской радиологии, при том, что в России под радиологией подразумевается только радионуклидная диагностика, при этом в мире радиологией называется, в принципе, вся лучевая диагностика. В названии нашего Центра подразумевается именно международный смысл, а я, тем не менее, один, наверное, врач-радиолог действительно с официальным сертификатом в нашем учреждении. Соответственно, я, в первую очередь, отвечаю за радионуклидную диагностику в тех медицинских организациях, которые входят в состав Департамента здравоохранения Москвы.

Кроме того, мы ответственны за выполнение территориальной программы по проведению позитронно-эмиссионной томографии, совмещённой с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ сокращенно) в ОМС города Москвы. Учитывая, что в департаментских структурах нет такого оборудования, приходится, грубо говоря, покупать эту услугу у сторонних организаций – у частных медицинских учреждений, федеральных и ведомственных. Оплата вся, соответственно, происходит по средствам Фонда обязательного медицинского страхования. Это, на самом деле, очень важно, потому что до недавнего времени эта услуга была доступна только платно в Москве, при этом ПЭТ-КТ является одним из наиболее эффективных методов для диагностики у онкологических пациентов. Одно их основных его преимуществ – очень точный контроль эффективности лечения. В настоящее время лечение онкологических пациентов бывает очень дорогим и зачастую очень агрессивно влияет на организм человека, поэтому можно точно определять, работает это лечение или нет, может и продлить человеку жизнь, и повысить его комфортность, и, зачастую, очень серьёзно сэкономить.

В Лич:

Диагностика на каких этапах чаще всего? Это ведь не первичная диагностика уже? Какие-то подозрения уже должны быть у доктора, который отправляет на такую диагностику?

М. Смолярчук:

 Да, безусловно. ПЭТ-КТ в большинстве случаев используется в тех случаях, когда уже установлен гистологический диагноз. Опухоль нашли, взяли биопсию, уже поставили гистологический диагноз и надо понять, есть ли метастазы, и вообще, распространённость заболевания. Это первое применение ПЭТ-КТ, первичное стадирование, так называемое, по определению региональных и отдалённых метастазов, от этого принципиально может измениться ход лечения. Второй этап – это когда уже начали лечить, и нужно отследить, реагирует опухоль на лечение или нет, или, допустим, удалили ли её целиком, нет ли рецидивов. Если после радикально проведённого лечения есть подозрение на рецидив, ПЭТ-КТ позволяет с наиболее высокой точностью это определить.

В Лич:

Она позволяет определить метастазы?

М. Смолярчук:

Да, и метастазы, и рецидивы, и всё-всё-всё. Конечно, есть свои особенности. Очень сложный для интерпретации метод, на самом деле. К сожалению, в России курсов по обучению врачей ПЭТ-КТ просто нет.

В Лич:

Получается, что врачи-самоучки его проводят, или ездят учиться за границу?

М. Смолярчук:

За границу. К сожалению, есть случаи, когда просто на местах обучаются. Я, всё-таки, считаю это не лучшим вариантом; все врачи, которые были приведены мной в практику, с кем я непосредственно сотрудничал, обучились где-то ещё, за рубежом в большинстве случаев.

В Лич:

А Минздрав отправляет их за свой счёт, за бюджетный, или врачи должны изыскивать средства, за свой счёт ехать за границу, там проживать и обучаться?

М. Смолярчук:

В большинстве случаев это оплачивается владельцами ПЭТ-центров. В некоторых случаях частные, допустим, клиники, являющиеся работодателями врачей, оплачивают обучение. Я раньше работал в Европейском медицинском центре, руководил отделением радионуклидной диагностики, в частности, и ПЭТ-центром; врачи того медцентра, в котором я работал, прошли серьёзное обучение в клиниках по всему миру.

В Лич:

Есть случаи, когда доктора, получив за рубежом образование, там же и остаются работать?

М. Смолярчук:

Учитывая, что наши дипломы за рубежом с ходу не принимают, их необходимо подтверждать, в частности, в нашей практике, в ПЭТ-КТ я не припоминаю таких. Конечно, возвращаются. Опять же, это курсы не год и не два, а месяц-два, три, максимум.

В Лич:

Наши собственные ВУЗы сегодня готовы открывать подобные кафедры, чтобы обучать специалистов здесь? Уже достаточно тех специалистов, которые могут другим передавать свой опыт?

М. Смолярчук:

Пока нет. И, скажем так, желающих обучать себе конкурентов тоже немного. К сожалению, тоже с этим сталкиваемся. Потребность в этом есть, потому что, допустим, для нужд города Москвы должно проводиться около 75 000 ПЭТ-КТ исследований в год, а в настоящее время по ОМС за прошлый год было проведено 8 500 исследований. В нынешнем году значительно увеличится эта цифра, не буду говорить о текущей статистике, посмотрим в конце года, но я думаю, что раза в два точно увеличится количество исследований. Но, тем не менее, скоро мы можем упереться в какой-то предел, причём, даже не по оборудованию, потому что его было закуплено очень много, что удивительно, не городскими структурами – федеральными, ведомственными или частными, а вот с людьми – беда, на самом деле, это проблема. 

В Лич:

А сами люди хотят этим заниматься? Именно этой специальностью?

М. Смолярчук:

Те, кто сталкивается с этим, просто сталкивается, кто смотрит на своих коллег, которые работают в ПЭТ-центрах, конечно, начинают интересоваться, и есть желающие. Но здесь, если начинают меня спрашивать, как и где учиться, то я сразу ставлю условие – знание английского языка. Потому что литературы на русском нет, курсов на русском тоже нет, разве что съездить к русскоязычным врачам, но литературу-то всё равно надо читать. Соответственно, хотя бы чтение на английском языке, тогда уже можно куда-то двигаться. Но я думаю, сейчас во всех направлениях медицины это очень актуально, потому что своевременно переводить всё это обилие литературы и всё то обилие публикаций, которые каждый день появляются, невозможно. Надо просто читать на исходном языке.

В Лич:

Какие ещё есть особенности у подобного рода диагностики? Или чаще всего применяется изотопная, всё-таки? Насколько это для пациентов вредно или безвредно?

М. Смолярчук:

 Да, я как-то сразу съехал на ПЭТ-КТ, потому что это актуальный и дорогостоящий метод и, скажем так, модный. Тем не менее, изотопная диагностика этим не ограничивается, есть стандартная классическая радионуклидная диагностика, или, как её сейчас уже привыкли называть, ОФЭКТ – однофотонная эмиссионная компьютерная томография. Она используется не только в онкологии, но и в кардиологии. Допустим, в Америке, наверное, 60% изотопных исследований – кардиологические, в Европе – процентов 30, в России, по статистике Департамента здравоохранения Москвы, за прошлый год именно в департаментских больницах было сделано меньше 500 исследований.

В Лич:

С чем это связано? Опять не хватает специалистов, или просто у нас другими методами делается диагностика?

М. Смолярчук:

 Да, другими методами. Здесь проблема в том, что у нас в ВУЗах не уделяют, в принципе, времени на изотопную диагностику. Возвращаясь к препаратам, к изотопам, основные изотопы для ОФЭКТ – технеций-99 метастабильный (я не знаю, говорит, это о чём-то или нет). Его производят здесь, в России под Обнинском, поставляется он не в чистом виде, а в так называемых генераторах. Реже используются изотопы йода, для диагностики это йод-123, для терапии есть ещё свой изотоп, но это совершенно отдельная тема.

В Лич:

Это наши препараты?

М. Смолярчук:

 Да, к сожалению, мы вынуждены пользоваться только своими, потому что изотопы из-за рубежа…

В Лич:

Почему «к сожалению»? Они недостаточно качественные, или уступают зарубежным?

М. Смолярчук:

Есть проблемы и с качеством. С качеством, скорее не изотопного продукта, а с теми веществами, на которые крепятся изотопы, которые сами действующие вещества. Самое главное - их недостаточно, то есть весь спектр представлен не полностью, не аналогично международным стандартам и, в принципе, спектру препаратов, которые доступны даже в Восточной Европе – в Польше, Болгарии, например, которые используют европейские препараты, а у нас это намного сложнее из-за проблем с регистрацией. Кроме того, действительно, здесь всё упирается в специалистов, и в очень много комплексных, сложных проблем.

Если касаться ПЭТ, то для него изотопы вырабатываются прямо на месте или поблизости в специальных медицинских циклотронах. Тут же необходимо провести синтез препарата, то есть пометить изотопом какую-то несущую молекулу. Допустим, самый часто используемый изотоп, фтор-18, имеет период полураспада 2 часа, то есть каждые 2 часа его становится в два раза меньше. Далеко его не увезёшь, соответственно, делать всё надо очень быстро, сложная логистика. Наверное, одна из самых сложных задач руководителей ПЭТ-центров – наладить эту сложную структуру.

В Лич:

Сами центры на сегодня развиваются? Становится больше центров, где проводят эту диагностику?

М. Смолярчук:

 Всё очень зависит от учреждения. Да, федеральные учреждения развиваются, частные – тоже развиваются, но далеко не все. Некоторые упираются в отсутствие кадров, дискредитируют себя и потом имеют проблемы с жалобами. Как я уже говорил, ПЭТ – это очень дорого, порядка 60 000 за одно исследование. Если касаться обычной радиоизотопной диагностики, то это тоже не так дёшево, как хотелось бы, это должен быть рутинный метод, но у нас, опять же, проблемы с лицензированием, со стоимостью изотопной продукции. Наверное, всё упирается именно в финансовую, экономическую сторону вопроса. Опять же, развитие идёт в федеральных центрах, в частных, как ни странно, а муниципальных и ведомственных структурах – либо стабильность, либо уменьшается количество.

В Лич:

Проводится работа, либо какое-то просвещение с врачами, которые работают в поликлиниках? Ведь, изначально они должны поставить диагноз и дать направление на другое исследование, особенно, дорогостоящее? Они знают о подобных исследованиях, в каких случаях давать направление? Или, может быть, у нас проводится меньше исследований из-за того, что пациент вовремя не получает направление? Сам он, всё-таки, не медик, а пациент, многих вещей не понимает и не в курсе, куда бежать и с чем.

М. Смолярчук:

 Что касается программы ПЭТ-КТ, то за прошлый год (2016) только мне пришлось прочитать не менее десятка лекций для врачей города Москвы, которые и есть основные заказчики – те, кто направляет. Опять же, мы очень жёстко ограничили показания, жёстко всё отрегулировали Приказом Департамента здравоохранения. Таким образом, мы сразу стандартизировали эти показания, довольно быстро обучили врачей. Год прошёл с момента запуска этой программы, уже всё хорошо на автомате работает.

С обычной радионуклидной диагностикой сложнее, потому что заказчиков больше, исполнителей, вроде как тоже больше, но возможности обучать у нас мало. Те, кто работает в практике, очень заняты именно в практике, готовых заниматься просветительской работой очень мало, можно сказать, что их, практически, нет. Это, действительно, очень большая проблема. Мы её сейчас пытаемся решать в Научно-практическом центре радиологии, где я работаю, при помощи системы дистанционного образования, вебинаров, которые позволяют не только самим диагностам узнать о новых возможностях, но и направляющим врачам-клиницистам узнать об этих всех возможностях и получать новую информацию. Да, работа ведётся, она долгая и сложная.

В Лич:

Врачи в регионах готовы сами обучаться, смотреть вебинары, чтобы своих пациентов вовремя направлять в центры? У нас ведь очень много центров находится не в Москве.

М. Смолярчук:

На самом деле, в плане радионуклидной диагностики назвать Москву самым развитым городом я бы не смог, наверное. Допустим, один из первых ПЭТ по ОМС появился в Челябинске. Было это, по-моему, 6 лет назад. Там начали готовить заранее специалистов, отправляли их на стажировки и за рубеж, и в те немногие ПЭТ-центры, которые уже на тот момент были в России, поэтому у них накопился достаточно большой опыт. На самом деле, зачастую в регионах более развито, в том числе, и система оплаты исследований, как ни странно. Не во всех, конечно, но, тем не менее, в регионах есть позитивные примеры, где более развиты эти методы.

В Лич:

Что касается диагностики, чаще всего врачи на неё направляют, когда уже, действительно, диагноз подтверждается, или иногда просто перестраховываются? Нет ли тех, кто боится, что, мол, отправит пациента на дорогостоящую диагностику, а ему потом претензии предъявят? Лучше пусть вскрытие покажет…

М. Смолярчук:

 Нет, как я уже сказал, мы очень чётко отрегулировали показания. Претензий к направляющим врачам нет, потому что есть приказ, а они ему просто следуют. За исполнение приказа ответственны уже другие люди – главные штатные специалисты-онкологи и главные специалисты по лучевой диагностике. Перестраховок, пожалуй, сейчас нет, потому что очень мало, как я уже говорил, выделено квот и направляют только тогда, когда это действительно необходимо.

В Лич:

Во время лечения чем помогает диагностика? Отслеживать весь процесс?

М. Смолярчук:

Да. Один их самых наглядных случаев, допустим, лечение одного из типов меланомы кожи (очень агрессивного заболевания, которое быстро метастазирует и может довольно быстро убить человека). Есть таргетные препараты, которые довольно эффективно развитие этого типа меланомы останавливают. Стоимость лечения в месяц составляет около 350 000 рублей, то есть упаковка препарата на месяц стоит 350 000. Контролировать лечение наиболее эффективно при помощи ПЭТ-КТ, которое тоже не дёшево стоит (60 000 рублей), тем не менее, как только перестаёт отвечать опухоль на это лечение, лучше передать этот препарат следующему пациенту на очереди, и таким образом, сэкономить деньги для города, потому что это всё производится за счёт бюджетных средств города Москвы и ОМС города Москвы. Это один из вариантов.

В Лич:

Бывает, что опухоль даёт метастазы, то есть разлетается по организму. Эта диагностика позволяет отследить процесс?

М. Смолярчук:

 Да, это, как раз, следующий пример, который я хотел привести. Когда мы видим рецидив, положительный рост или метастазы, к сожалению, бывает такое, что уже прооперировали, а потом обнаружили метастаз, потому что до начала хирургического лечения ПЭТ не назначили. Сталкиваемся и с таким, но сейчас ситуация, к счастью, исправляется.

В Лич:

Как часто люди приходят сами, насмотревшись каких-то фильмов и начитавшись чего-то? Мол, проверьте меня, а то вдруг у меня опухоль где-то?

М. Смолярчук:

Да, такое не редкость, но чаще приходят в частные центры, в федеральные тоже, конечно. По ОМС это, естественно, не оплачивается, это исключительно за собственный счёт. Мы пытались отказывать, пытались отбиваться, но, в конце концов, если есть какие-то слабые показания, допустим, лихорадка невыясненного генеза, или отягощённый анамнез, к примеру, то мы таких пациентов всё-таки берём на исследование. Но им объясняют, что это связно с лучевой нагрузкой, которая не желательна для здоровых людей. Для онкологического пациента, конечно, она такого значения не имеет, а для здорового человека она не нужна. Это не скрининговый метод.

ПЭТ-КТ связана с большой лучевой нагрузкой, поэтому не надо здоровому человеку стремиться обследоваться, есть другие методы скрининга

В Лич:

Были случаи, когда подтверждались?

М. Смолярчук:

На моей памяти только один раз. Есть другие методы, куда более дешёвые, простые и безопасные, которые позволяют нам наиболее часто встречающиеся раки диагностировать.

В Лич:

 Максим, какие ещё интересные проекты ведутся?

М. Смолярчук:

Собственно говоря, это не касается моей специальности, но, в рамках нашего центра реализуется сейчас Программа низкодозной компьютерной томографии лёгких. Это тоже начнётся по ОМС, и в первую очередь она предназначена для людей, начиная с определённого возраста, курильщиков со стажем, то есть людей, которые находятся в группе риска по раку лёгкого. Эта методика показала очень высокую эффективность выявления ранних стадий рака.

В Лич:

Она, в том числе, в профилактических целях проводится или опять, только по показаниям?

М. Смолярчук:

Здесь фильтр по возрасту и по стажу курения, именно так отсеиваются пациенты. Этим людям она показана просто по умолчанию и, соответственно, на ранних стадиях, когда ещё можно рак лёгкого вылечить достаточно просто и быстро хирургически. В международной практике уже была показана очень высокая эффективность этого метода. Также женщинам мы проводим маммографические исследования при раке молочной железы уже достаточно давно, и также доступно рутинно, практически, во всех больницах. Можно прийти к врачу и попросить сделать маммографию, не проблема. Мы должны учитывать статистику. Мы знаем, допустим, что очень много раков лёгкого, очень много раков молочной железы, и их можно достаточно рано выявлять. Сейчас один из моих хороших знакомых продвигает скрининг опухолей толстого кишечника, которые, на самом деле, сейчас в Москве по распространённости на первое место вышли. Впервые больше всего стало раков толстого кишечника, и их тоже можно выявить.

В Лич:

 На сегодня Минздрав совместно с центрами проводит пропаганду среди населения? Потому что, когда мы говорим, что раз в год нужно посещать этого специалиста, раз в два года – вот этого, то люди говорят: «Заболит – пойду, а пока не болит, чего туда ходить?»

Вы поводите исследования курильщиков, людей в возрасте, но кто же туда пойдёт? Пока совсем вот уже не прижмёт.

М. Смолярчук:

Это советский менталитет. Сейчас появилась довольно большая прослойка населения, ответственного за своё здоровье, и, к счастью, эти программы уже пользуются достаточно высокой популярностью. Я могу говорить только про Москву – да, таких людей немало, и их количество увеличивается. Люди читают, всё активно пропагандируется через интернет

В Лич:

В каком возрасте эти люди?

М. Смолярчук:

Чаще всего – среднего возраста. Это не прямая целевая аудитория, на кого можно воздействовать через Facebook; это люди от 20 до 40 лет, они идут к родителям, бабушкам и дедушкам, и говорят: «Давай-ка, ты сходишь, сделаешь низкодозную КТ лёгкого, это бесплатно».

В Лич:

А бабушки и дедушки говорят: «Я дожил до своего возраста, а ты посмотри на себя, у тебя вечное давление и куча болячек, и голова постоянно болит, а я вот бегаю и скачу и всё хорошо! Потому, отстань ты от меня!»

 М. Смолярчук:

Тут, действительно, личное дело каждого, заставить мы не можем. Тем не менее, активная просветительская работа идёт по разным направлениям: и через газеты, и через телевизор. Как вы знаете, сейчас огромное количество программ, посвящённых здоровью. Та же самая Елена Малышева, несмотря на огромное количество негативных отзывов на её программы, активно продвигает. И это здорово, и зачастую отлично работает, повышается количество скрининговых исследований. Медленно, да, но, тем не менее.

В Лич:

А исследования что показывают? Всё-таки, онкология молодеет или нет?

М. Смолярчук:

 Тут тяжело сказать. То, что структура диагностических заболеваний меняется – это да. Она очень зависит от того, где человек живёт. Допустим, в мировой практике было доказано, что в больших городах у женщин чаще возникает рак молочной железы. В Москве на первое место вышел сейчас рак толстого кишечника, вероятно, по причине низкого качества пищи. И так далее. Насчёт того, что молодеет, большой вопрос. Некоторые раки лучше диагностировать стали, многие виды опухолей очень долго могут зреть в организме, никак не проявляя себя, а проявиться только через 10 лет. Опять же, возникает вопрос, стоит ли их сразу лечить? Тут много таких моментов. Прямо сказать, что молодеет – вряд ли.

Многие виды опухолей очень долго могут зреть в организме, никак не проявляя себя, проявиться только через 10 лет

В Лич:

То есть после какой-то диагностики могут поставить диагноз, что лечить это сейчас не стоит?

М. Смолярчук:

Да, сейчас появилось много интересных исследований, которые показывают, допустим, что при раке простаты, выявленном в определённом возрасте и с определённым гистологическим типом, можно просто наблюдать за этим пациентом, а не лечить его. Потому что лечение, всё-таки, достаточно агрессивное и может привести к снижению качества жизни. Просто наблюдать. У этой публики выше вероятность умереть от кардиологических заболеваний или попасть под машину, нежели умереть от своего рака простаты, грубо говоря. Такие исследования проводятся, появляются доказательства. Получается, что не всегда рак – это приговор, не всегда это – всё, гроб заказывать, извините за прямоту. Сейчас его стоит воспринимать как хроническое заболевание; да, тяжёлое, но хроническое заболевание.

Не всегда рак – это приговор. Сейчас его стоит воспринимать как хроническое заболевание

В Лич:

Исследования позволяют просто наблюдать за течением болезни.

М. Смолярчук:

 Да. Большая статистика собирается, это качественные проспективные исследования в рамках доказательной медицины. В массовую практику это пока не входит, но, зачастую, идёт к этому при определённых диагнозах.

 В Лич:

Какие ещё интересные программы сейчас ведутся?

М. Смолярчук:

 В рамках нашего Научно-практического центра медицинской радиологии, пожалуй, больше я не назову действительно больших и социально важных программ. Что касается более узких, наших профессиональных, то я очень рад тому, что мы начали жёстко контролировать качество. У нас появились такие механизмы, когда мы можем контролировать качество проводимых исследований. Во-первых, соответствие каким-то параметрам сбора данных самого сканирования, отбора пациентов. То, насколько корректно было проведено исследование, зависит от диагноза у данного пациента. Это очень важно, потому что, если у человека опухолевое образование в брюшной полости, и при томографии не вводится контрастное усиление внутривенно, то толку от такого исследования очень мало. Это можно контролировать и можно регулировать.

В Лич:

Но, очень важная часть – описание исследования, которое проводит специалист. Как тут проконтролировать, если их и так мало? Как вы говорите, вы работу не успеваете свою работать. Когда тут контролировать?

М. Смолярчук:

Здесь я говорю не только про изотопную диагностику, которая достаточно узкая. Я буду говорить про всю лучевую диагностику. Была запущена даже не программа, а очень мощный комплекс под названием ЕРИС (Единая радиологическая информационная система города Москвы), куда со всех городских поликлиник сводят все исследования лучевой диагностики – рентген, КТ, МРТ. Туда же приходят и описания. В рамках нашего Научно-практического центра есть консультационный центр, который отбирает случайным образом некоторое количество исследований и отслеживает качество описания, качество проведённого исследования, целесообразность назначения. Это своеобразный аудит, по умолчанию никто никогда не знает, откуда и когда придёт, всё анонимно. Таким образом, можно отследить, что в какой-то больнице низкокачественные исследования, значит, можно взять оттуда врача-радиолога, который всё это пишет, и обучить его.

У нас проводятся различные учебные курсы, это тоже большая работа. У нас сейчас огромное количество учебных курсов для рентгенологов, но, к сожалению, про изотопную диагностику я не могу похвалиться таким, потому что, как я уже сказал, учить некому и некогда. Но в рентгенологии всё очень активно движется, и действительно, это здорово и является образцом для подражания для всех других, пожалуй, специальностей. Это, действительно, очень здорово, и меня радует такая тенденция. Молодые врачи приходят сами и готовы даже платить за эти курсы, хотя, для департаментских больниц всё проводится бесплатно. По УЗИ тоже очень много курсов. Вот, на изотопной диагностике мы пока застряли.

 В Лич:

Из медицинских центров приходят специалисты в ВУЗ, объясняют студентам, что можно идти дальше, специализироваться?

М. Смолярчук:

Да, есть и такое. Безусловно, есть кафедры радиологии, и оттуда можно брать специалистов со старших курсов и вести просветительскую, пропагандистскую работу. Я очень давно закончил университет, и не знаю, как сейчас, но думаю, что нужно настаивать на том, чтобы учили английский. Действительно, нет литературы на русском. Всё больше появляется специалистов, которые знают английский язык, более грамотных, но есть и обратная ситуация, куда деваться. Троечники есть и были; опять же, «тройка» не означает ещё, что всё плохо, зачастую, это просто отсутствие нормальной дисциплины.

В Лич:

В каких областях сегодня наибольшая востребованность специалистов? В онкологии?

М. Смолярчук:

Нет.

В Лич:

А по кардиологии у нас специалисты есть? Вы говорили, что в кардиологии у нас нет сегодня специалистов. Вы имели в виду, что нет тех, кто готов за рубежом учиться?

М. Смолярчук:

Вы имеете в виду изотопные исследования? Или общая лучевая диагностика? Если берём радионуклидную диагностику, то у нас есть федеральный центр, который этим занимается, но, всё равно, их мощности не достаточно. Здесь мы, скорее, упираемся в оборудование, в количество оборудования. ПЭТ много накупили, но работать некому, это обычная радионуклидная диагностика (ОФЭКТ), в которой оборудование устаревает, списывается, выходит из строя, а новое не закупается.

Сейчас почти всё это оборудование загружено онкологическими пациентами, на кардиологических не хватает времени и сил. Здесь вопрос к кардиологам, насколько они готовы пользоваться результатами этих методов? Зачастую, результаты стенографии миокарда могут полностью снять пациента с одной процедуры и отменить ему какое-то лечение, в котором заинтересованы хирурги, потому что это их работа. Тут встаёт в противодействие конфликт интересов разных специальностей. Здесь важно стандартизировать работу, это вопрос уже к стандартам оказания медицинской помощи, которые всё никак не введутся в нашей стране. Но, всё к этому придёт, потому что, как ни крути, весь мир так работает, и мы никуда не денемся.

В Лич:

А по изотопным частицам, которых не хватает у нас, ведётся разработка? Или пациентам рекомендуется ехать за границу? Частицы, которые есть сейчас в наличии, могут ли более-менее полноценно, или хотя бы в какой-то степени заменить недостающие?

М. Смолярчук:

Вопрос сложный. На самом деле, наша страна сейчас является донором не только в энергоносителях, но и в изотопах, в том числе и медицинских. Но некоторых не хватает, их и использовать негде, зачастую. Опять же, всё опирается в оборудование, специалистов и так далее. Допустим, если брать радионуклидную терапию, которая сейчас очень активно развивается во всём мире, у нас из десятков доступных в мире используются, грубо говоря, полтора метода. Это при том, что мы выступаем экспортёрами терапевтических изотопов. Диагностических изотопов, в принципе, хватает, но, опять же, как я уже сказал, это вопрос к оборудованию, наличию врачей – не только тех, кто выполняет исследования, но и тех, которые на них направляют – то есть потребителей. Там часто не знают, что такое есть, что такое возможно, и, когда узнают, удивляются: «Ух ты! А так можно было?!»

В Лич:

Есть курсы повышения квалификации, где им объясняют.

М. Смолярчук:

Кто будет объяснять? Их учат такие же врачи, которые тоже не знают этих методов. Чтоб привлечь специалистов, которые об этом знают, допустим, привлечь радиологов на ту же кафедру кардиологии – это тоже большой вопрос, как и везде в мире. Мы иногда удивляемся, почему нельзя просто сесть и договориться? Понимаете, это проблема всего человечества: мы не можем просто сесть и договориться, у нас всегда возникает куча моментов, которые не дают нам это сделать. Тем не менее, всё равно мы это преодолеваем и преодолеваем конфликты интересов, мы делаем это медленно, но верно. Мы придём к этому, всё равно придём.

В Лич:

Конфликт интересов в данном случае отражается на здоровье, в том числе, и самих докторов, которые тоже могут болеть и нуждаться в лечении.

Всё-таки, насколько всё это в России сейчас развивается? Куда движемся, какие тренды именно у нас, помимо производства на экспорт?

М. Смолярчук:

 В России, если берём диагностику, то мы застряли на том, что есть. Развитие новых диагностических методик происходит очень медленно, и, как ни странно, зачастую за счёт частных медицинских центров.

В Лич:

В России производится оборудование для этих исследований?

М. Смолярчук:

Нет. Всё оборудование импортное. Единственное, в Санкт-Петербурге произвели 2 медицинских циклотрона, но их, что называется, надо ещё допиливать наждачкой до рабочего состояния. Они достаточно сложны в эксплуатации. Проще купить зарубежный, где всё отработано.

В Лич:

Санкции на закупку оборудования не повлияли?

М. Смолярчук:

На закупку оборудования и расходных материалов по ядерной медицине, к счастью, никак. Понятно, что курс доллара, курс евро, курсы валют повлияли, но, по большому счёту – нет.

В Лич:

Специалистов продолжаем готовить за рубежом? Чаще всего где – в Америке или Европе? Вы говорите про английский язык, а он больше применяется к Америке. Всё-таки, Европа?

М. Смолярчук:

Нет, по умолчанию, во всём мире врач должен говорить на английском языке, и курсы эти проводятся на нём же. В Америке тоже имеет смысл учиться, но так вышло, что именно ядерная медицина наиболее развита в Европе. Все тренды зарождаются именно там, а американское медицинское сообщество им следует. Поэтому в Европе: Швейцария, Франция, Бельгия. Швейцария в первую очередь, и Германия.

В Лич:

Оттуда приглашаются специалисты, чтобы они прочитали курс здесь и обучили сразу не одного нашего молодого специалиста, а несколько?

М. Смолярчук:

Да, есть что-то вроде кратковременных конференций. Один мой очень хороший знакомый и коллега из Российского онкологического центра имени Блохина устраивает раз в год такие, к сожалению, короткие, но разнообразные курсы. Допустим, сегодня рак лёгкого, в следующий раз – опухоли головы и шеи. Этого, конечно, не достаточно, но, тем не менее, это некое окошко. Приезжают лучшие зарубежные специалисты. Полноценных курсов в России пока нет.

В Лич:

Кто же тогда выдаёт дипломы и сертификаты в России?

М. Смолярчук:

Сертификат у нас общий, называется «Сертификат врача-радиолога». Он подразумевает общую радиоизотопную диагностику. В рамках учебного курса даётся одна лекция по ПЭТ-КТ. Тот курс, который в Москве проводится, по повышению квалификации по специальности «радиология» в Российской медицинской академии постдипломного образования, включает тоже эту лекцию. Но она одна.

В Лич:

А сертификат выдаётся общий?

М. Смолярчук:

Да, общий. В принципе, никто не мешает человеку с этим сертификатом прийти в отделение ПЭТ-КТ, сесть и ставить свою подпись под тем, что он написал. Официально это не запрещено, но реально, по-хорошему, хотя бы 300 исследований ему надо под надзором произвести и описать, чтобы хоть как-то начинать самостоятельную работу, но пока тоже под надзором. Обязательно под надзором.

В Лич:

Сколько, вообще, специалист реально по времени готовится? Помимо того, что он прошёл курс и 300 исследований? Ещё сколько нужно времени, чтобы он мог самостоятельно работать?

М. Смолярчук:

Зависит от человека. Но за рубежом именно специалист по ядерной медицине, по лучевой диагностике 4 года должен под надзором у кого-то работать. Первые 2 года он просто на подхвате и сам, практически, ничего не описывает, следующие 2 года он уже может ставить свою подпись, но только с проверкой уже готового врача более высокого уровня. Там, конечно, включается всё, не только ПЭТ. В любом случае, даже по моему собственному опыту, два года ординатуры было мало, только через два года ещё пришла хоть какая-то уверенность. А дальше, соответственно, уже наработка опыта, опыта, опыта.

В Лич:

Получается, что специалист готовится около 10 лет? 6 лет института, потом 2 года ординатуры и ещё 4 года практики под надзором?

М. Смолярчук:

По-хорошему – да. Но вы уже насчитали 12, получается: 2 года ординатуры и ещё 4 сверху. Да, через 10 лет получается более-менее готовый к работе специалист. Это касается не только диагностических специальностей, наверное, а в любой специальности. В каких-то более узких областях, типа нейрохирургии и кардиологии ещё больше, конечно, учатся, но это уже совсем тонкости. В нашей специальности – да, с нуля – это 10 лет.

В Лич:

Кто при этом поддерживает молодых специалистов? Им надо столько учиться! Ведь все хотят, в том числе, и кушать!

М. Смолярчук:

Родители. Подрабатывают, как и раньше учились, как все учились.

В Лич:

На других специальностях 5 лет отучился – и всё, можно работать, даже можно уже на старших курсах работать. Те же экономисты, юристы, бухгалтеры могут уже в последние 2 года учёбы где-то подрабатывать, а после 5 лет идти работать.

М. Смолярчук:

Понял вопрос. Дежурство по другим специальностям, подработки где угодно, как угодно, если родители могут помочь или спонсоры, что тоже случается. Тем не менее, да, это сложно, у нас очень низкие зарплаты для молодых врачей, очень маленькая стипендия в ординатуре. Сейчас руководитель нашего Центра Сергей Павлович Морозов находится в Корее, где изучает их опыт. Он говорит, что у ординаторов зарплата 5 000 евро (у них доллары) в месяц, то вы сами понимаете – не сопоставимо с нашими, и это очень мягко сказано ещё. Конечно, человек может работать. В Израиле у меня очень хороший друг, который как раз сейчас закончил ординатуру, тоже по ядерной медицине. На третьем и четвёртом годах, когда он был уже старшим ординатором, он получал, по аналогии с нашими деньгами, около 250 000 рублей. Да, Израиль – страна не дешёвая, но, я полагаю, жить можно на эти деньги.

В Лич:

Стимулирование у них лучше идёт?

М. Смолярчук:

Конечно, у нас с этим тяжело. Учитывая, что, всё-таки, люди приходят и учатся. Это ведь всех специальностей касается, не только диагностики. Везде такая же проблема, но люди учатся, вытягивают, становятся хорошими специалистами! Значит, как-то удаётся, всему вопреки!

В Лич:

Можно резюмировать нашу сегодняшнюю беседу и несколько пожеланий?

М. Смолярчук:

Да. Несмотря на определённые грустные вещи, о которых мы говорили, положительная динамика развития лучевой диагностики и ядерной медицины, в частности, наблюдается. Мы работаем над этим. Я очень хочу, чтобы молодые специалисты, не только диагносты, изучали и знали наши методы, я с удовольствием готов дать свой e-mail. Чтобы все желающие могли обращаться по поводу обучения и советов по радионуклидной диагностике и по ПЭТ. Я всем готов помогать, советовать, куда-то направлять. С огромным удовольствием! Обращаясь к клиницистам, к онкологам, кардиологам и врачам других специальностей, хочу призвать изучать наши методы. Поверьте, возможностей у нас много, и результаты вам понравятся. Также обращайтесь, всегда готов помочь. Спасибо большое!

В Лич:

Спасибо за интересную беседу!