Сосудистая хирургия с доктором Бутовой: Острые венозные тромбозы

Острый венозный тромбоз – это образование кровяного сгустка - тромба - в просвете вены, приводящее к нарушению циркуляции крови по кровеносной системе.

Это довольно часто встречающаяся патология. На 100 тысяч населения происходит от 60 до 150 случаев венозного, острого венозного тромбоза в год. Приблизительно каждый восьмой случай ведет к тромбоэмболии легочной артерии. А приблизительно 40-45% случаев тромбоэмболии легочной артерии ведет к летальному исходу.

Причины возникновения тромбоза

Еще в середине XIX века немецкий ученый Рудольф Вирхов сформулировал свою до сих пор не утратившую актуальности «триаду Вирхова»: повреждение сосудистой стенки, замедление кровотока и гиперкоагуляция.

• Повреждение сосудистой стенки. Самая частая причина – какая-либо травматизация, что особенно касается подкожных венозных сосудов: синяк, гематома – особенно в сочетании с патологическими изменениями стенок венозных сосуда. Что может быть еще? Операционные вмешательства, внутривенные катетеры, инъекции, воспалительные процессы, инфекции. Немаловажным остается фактор аутоимунных заболеваний, когда внутренняя сосудистая стенка поражается при разного рода волчанках, ревматоидных артритах.
• Замедление кровотока. Здесь на первое место выходит варикозное расширение вен. Стенка сосуда истончается, расширяется, извивается, в ней замедляется кровоток, что способствует образованию тромба.
• Гиперкоагуляция. Существуют врожденные факторы гиперкоагуляции, когда человек рождается с повышенной свертываемостью крови. Из приобретенных факторов можно отметить обезвоживание, неконтролируемый прием пероральных контрацептивов, нестероидных противовоспалительных препаратов и ряда других, кровопотеря. Очень сильно влияют на свертываемость крови онкологические заболевания. Химиотерапия, радиационная терапия, гормонотерапия ускоряют процесс свертывания крови.

Симптомы венозных тромбозов

Если просвет вены перекрывается тромбом, нарушается работа всей венозной системы.

Острый тромбофлебит проявляется болями в области тромбированных вен, повышением температуры тела, ознобами. Для тромбофлебита поверхностных вен характерны болезненные уплотнения с покраснением кожи по ходу вен. Для тромбофлебита глубоких вен — отёк конечностей вследствие резкого нарушения венозного оттока. В отличие от тромбофлебита подкожной венозной системы, тромбоз глубоких вен зачастую протекает скрыто или полускрыто. Несимметричный отек голени, на который не каждый из нас обращает внимание – отсидел ногу, перетрудил, ушиб, какое-то покраснение, потемнение – зачастую демонстрирует угрожающую патологию.

Можно ли самостоятельно почувствовать тромб?

К счастью можно. Если речь идет именно о тромбофлебите подкожных вен, то чаще всего это выглядит следующим образом: по ходу варикозно измененных, в редком случае – не варикозно измененных вен пальпируются болезненные уплотнения с покраснением кожи над ним, с инфильтрацией, отеком окружающих тканей, и, зачастую, данная клиническая картина нарастает. Если очаг инфильтрации появился на голени, то в большинстве случаев он начинает распространяться выше, по ходу крови. Называется это «восходящий тромбофлебит». Он достигает бедра и сафено-феморального соустья. В данном случае тактика - однозначно хирургическая, поставить заслон на пути прогрессирующего тромба.

Диагностика тромбозов нижних конечностей

Пальпаторно, субъективно тромб часто ощущается на 15-20 см ниже того места, где он находится на самом деле. Например, видим уровень тромбоза в нижней трети голени, ставим датчик – оказывается, тромбоз в средней трети бедра.

Поэтому сегодня практически в любой поликлинике можно сделать дуплексное исследование с цветным картинным кровотоком. Если нет дуплексного исследования – есть обычный прямой доплеровский датчик, его можно поставить на подкожную вену и посмотреть – сжимаемая она или несжимаемая. Если несжимаемая – найден уровень тромбоза.

Тромбоз глубоких вен диагностируется с помощью УЗИ.

Лечение тромбозов вен нижних конечностей

По моему опыту, менее трети случаев мы смогли компенсировать консервативно, но они были больше с сопутствующей патологией пациентов – с сердечно-сосудистой, неврологической. То есть были относительные противопоказания к оперативному лечению. Есть и противопоказания абсолютные, вне зависимости от патологии.

При определении пути лечения главное – определить, какой это тромб.

Самый опасный – флотирующий тромбоз. Тромб, грубо говоря, болтается в просвете вены. Он может оторваться. Если он оторвется, то с током крови через правые отделы сердца полетит в легочную артерию. По статистике, если его размер превышает 12 мм, смертность будет процентов 80. Флотирующий тромбоз глубокой венозной системы нижних конечностей, либо глубоких вен таза – крайне опасное состояние.

Первое – строгий постельный режим. Второе – это строгое, практически, ежеминутное выполнение назначений, прямых антикоагулянтов, разжижающих кровь. Мы не надеемся разжижить тромб, мы надеемся не усугубить ситуацию, не дать тромбу расти. Третье, в зависимости от его локализации – решение вопроса об экстренной госпитализации и операции.

Делаем хирургический доступ на яремную или на бедренную вену, проводим катетер под контролем рентген-аппарата, вводим рентген-контрастное вещество, видим тромб, и здесь уже определяемся с тактикой в зависимости от его размера и длины. Если его размер и длина позволяет – удаляем его эндоваскулярно. Существует специальный катетер с капюшоном, мы этим капюшоном обхватываем тромб, затягиваем капюшон на металлической ленте, скусываем его и благополучно удаляем.

К сожалению, в довольно большом проценте случаев у нас нет такой возможности и мы вынуждены устанавливать так называемый кава-фильтр.

Ниже устья почечных вен мы устанавливаем «ловушку». Внешне устройство представляет собой металлическую конструкцию в виде двухстороннего зонтика или елочки, которая устанавливается в просвет нижней полой вены. Если тромб оторвался, она не позволяет ему попасть в правые отделы сердца и потом в легочную артерию. Размер фильтра подбирается по ретроградной каваграфии. Сейчас мы применяем довольно успешно сменные фильтры, то есть мы устанавливаем фильтр, например, при свежем течении заболевания, проводим антикоагулянтную терапию; при разрешении тромбоза, и, если уходит опасность тромбэктомии, мы фильтр просто удаляем.

Первоисточник